17 maart 2015 | Tekst: Martijn Plantinga | www.movemens.nl

 

Als er één minister is die eind vorig jaar maandenlang in het nieuws was, is het minister Schippers. ‘Politica pur sang’, op de cover van MoveMens, machtigste vrouw van 2013, maar opeens in zwaar weer. Na haar aangepaste voorstel voor de nieuwe zorgwet, zijn de zorgen verre van weggenomen. Veel teveel macht voor de verzekeraars, kanttekeningen bij de kwaliteitscriteria en een aantasting van de basis van ons zorgstelsel: solidariteit. Het is nog verre van zeker dat de minister er dit keer wél in slaagt om haar voorstel door de Eerste Kamer te loodsen. De kritische geluiden blijven, huisartsen weigeren contracten te tekenen met zorgverzekeraars, maar de minister zweeg. Tot ze afgelopen week opeens sprak over een complottheorie tegen haar partij. Zou je dat niet eerder verwachten bij het moeilijke issue rond de vrije artsenkeuze?  Eén ding is in ieder geval helder volgens kenners… de inperking van de vrije artsenkeuze is voor de eerste 10 jaar van de politieke agenda.

 

Principekwestie
Minister Schippers heeft voor haar bezuinigingsbeleid de huisartsen hard nodig. Honderden van hen weigerden echter het nieuwe contract met de zorgverzekeraar te ondertekenen. Hun belangrijkste bezwaar was de (te) grote invloed van zorgverzekeraars in de spreekkamer. Ze weigerden hun zorgcontract voor 2015 te ondertekenen omdat zij het medisch-ethisch én financieel niet vinden deugen.


De gevolgen waren direct zichtbaar: honderdduizenden mensen konden opeens niet bij hun vertrouwde huisarts terecht. Zorgverzekeraars en –aanbieders wijzen vooral naar elkaar, maar duidelijk is wel dat de macht van de zorgverzekeraar in de spreekkamer eerder groter dan kleiner wordt.
Zo moeten huisartsen verplicht goedkopere generieke medicijnen voorschrijven om in aanmerking te komen voor een prestatiebeloning van de verzekeraar. Deze beloning moet compensatie bieden voor de verlaagde behandeltarieven in 2015. De huisartsen vinden het onaanvaardbaar dat er op deze manier (met financiële prikkels) medische beslissingen worden beïnvloed. Veel huisartsen hebben de krachten gebundeld en laten zich vertegenwoordigen door zorgmakelaar Ger Jager. Dezelfde Ger Jager dreigde vorig jaar al met een kort geding tegen de Staat als de nieuwe Zorgwet zou worden goedgekeurd.
Volgens Jager is het principieel onjuist dat een behandelaar financieel gedwongen wordt om naar een bepaalde specialist te verwijzen of specifieke medicijnen voor te schrijven. “Zo verdwijnt de autonomie van de huisarts en wordt hij een verlengstuk van de verzekeraar.”

 

Naast de huisartsen had zoals bekend ook de Eerste Kamer moeite met het voorstel van minister Schippers om met een wetswijziging de vrije artsenkeuze in te perken.
Even dreigde zelfs een kabinetscrisis. De kort geding plannen van Ger Jager en de huisartsen konden voor het moment de ijskast in, want de Senaat schoot de wetswijziging af.
Wonderbaarlijk genoeg presenteerde minister Schippers, als politica pur sang, binnen no-time een aangepast voorstel, maar de zorgen over bijvoorbeeld de vergoeding van niet-gecontracteerde zorg werd hiermee niet weggenomen.

“kwaliteit speelt ondergeschikte rol bij inkoop zorg”

 

Het aangepaste voorstel lag er wel heel snel. Was dit soms plan B, dat al in de kast lag? Ger Jager denkt van niet: “Je zag aan alles dat de minister teleurgesteld was. Ze had het niet verwacht. De vrije artsenkeuze komt de komende 10 jaar in ieder geval niet meer op de politieke agenda. Dat lijkt me duidelijk.”

 

Eerste Kamerlid Linthorst: “kwaliteit speelt ondergeschikte rol bij inkoop zorg”
Eerste Kamerlid Marijke Linthorst (PVDA) sprak zich medio februari uit over het aangepaste pakket maatregelen: “Schippers wil zorg niet beter maar minder”…
Het pakket aan maatregelen is weliswaar op een aantal punten verbeterd, maar in de ogen van Linthorst heeft de minister teveel vertrouwen in de rol van de verzekeraars als het gaat om kostenbeheersing en kwaliteitsverbetering.
 

Fysiotherapeuten hebben deze ervaring al een aantal jaren. Verzekeraars sturen onder het mom van kwaliteit enkel op behandelgemiddelden, en dan vooral minder behandelingen. En dat is enkel een commercieel gewin. Want fysiotherapie is een belangrijk onderdeel van de aanvullende verzekeringen van verzekeraars. Verzekeraars zetten fysiotherapie ook vaak centraal in hun marketing en communicatie. Henk Jansen, bestuurder van het KNGF: "De patiënttevredenheid in onze beroepsgroep is hoog. Die kracht willen we gaan inzetten. Hoe groot onze macht is blijkt wel uit het feit dat we het afgelopen jaar de FNV polis van Menzis gepromoot hebben onder onze patiënten. Mede hierdoor nam het aantal leden van Menzis toe met 70.000. We hebben daarentegen de aanvullende polis van Achmea afgeraden. Deze zorgverzekeraar had mede hierdoor 140.000 minder leden, dat scheelt een half miljard omzet.”

 

 

Kun je spreken van kostenbeheersing als zorgaanbieders worden gedwongen onder de kostprijs te werken? Dit kun je geen vooruitgang noemen als het gaat om contracteren van betere zorg.
Zorgverzekeraars zijn van mening dat zij zorg inkopen aan de hand van heldere kwaliteitscriteria en dat zij betrouwbare informatie verstrekken om kwaliteitsverschillen voor de klanten te ontsluiten. Maar voor het merendeel van de behandelingen zijn (nog) helemaal geen kwaliteitscriteria. Kwaliteit speelt zelfs een ondergeschikte rol bij de inkoop van zorg, aldus de PvdA-politica. Een tweede kritische vraag die zij stelt is welke rol die criteria precies spelen. Als voorbeeld noemt ze het Anthonie van Leeuwenhoek ziekenhuis dat bij de ene verzekeraar wél wordt gecontracteerd voor de basisverzekering en bij een andere niet. Terwijl dit ziekenhuis bekend staat als dé specialist op het gebied van kanker en tevens een hoog klantcijfer scoort. Dus wat is dan de definitie van kwaliteit?


Solidariteit
“Kostenbeheersing en kwaliteit? Waar de minister zo hard op inzet? Kwaliteit lijkt in de praktijk nog steeds ondergeschikt aan de kosten. Deze kostenbeheersing is bovendien vooral te danken aan volumebeperking. Kleine zorgaanbieders lijken de dupe, want hun onderhandelingsruimte is zeer gering.”
Het grootste bezwaar dat Linthorst noemt, is de aantasting van de onderlinge solidariteit, de basis van ons zorgstelsel. Concurrentie om de ‘aantrekkelijke doelgroepen’, de gezonde mensen met weinig gezondheidsrisico’s, staat hier haaks op. Linthorst hierover: “We hebben een solidair stelsel waarbij mensen met een klein gezondheidsrisico meebetalen voor de mensen met een hoog risico. De solidariteitsgedachte is ver te zoeken in het huidige stelsel.”

 

Minister Schippers reageert
Schippers pareerde de kritiek van Linthorst enkele dagen later: “Verbetering van de zorg spaart geld en tegelijkertijd heeft de patiënt er baat bij.”
De minister zegt trots te zijn op het feit dat onze gezondheidszorg geen onderscheid maakt tussen mensen. Ongeacht je persoonlijke situatie, iedereen zit naast elkaar in de wachtkamer en ligt op dezelfde kamer in het ziekenhuis. Iedereen krijgt dezelfde goede zorg. Ook bij het kostenaspect zijn we solidair, zegt de minister: met een minimumloon betaal je door de zorgtoeslag beduidend minder dan iemand met twee keer modaal.
Verder benadrukt ze vooral de betere zorg. Nederland scoort internationaal hoog op criteria als kwaliteit, betaalbaarheid, patiëntvriendelijkheid en toegankelijkheid. Dat komt niet door de marktwerking of de sturing door de overheid, maar juist door de combinatie. In ons publiek-private stelsel zorgt de overheid met regelgeving voor solidariteit en toegankelijkheid en de concurrentie bij de zorgverzekeraars zorgt voor de inkoop van goede zorg voor een redelijke prijs.
De minister vergelijkt het Nederlandse stelsel met bijvoorbeeld Engeland, waar de overheid de zorg inkoopt. “Volledig vrije artsenkeuze, maar uren wachten is eerder regel dan uitzondering en zelfs urgente operaties worden uitgesteld. Dit lijkt weliswaar solidair, maar je ziet hier steeds meer privéklinieken, waar alleen rijke Britten naartoe kunnen om zonder wachttijden geholpen te worden. Is dat dan solidair?”
Voor het eerst sinds tijden lijkt de stijging van de zorgkosten niet meer te groeien. Een positief signaal volgens Schippers. Het lukt dus om de kosten beter te beheersen door betere kwaliteit te leveren. Maar we zijn er nog niet, zo zegt ze: “De vraag naar zorg blijft groeien, dus deze zorg moet nog verder verbeterd worden. Desalniettemin zitten we op de goede weg…”
De genoemde verbetering in de praktijk is geen taak voor de overheid, maar voor de zorgverzekeraars. Ze vergelijkt de zorgverzekeraar met consumenten in andere sectoren: meer vragen voor minder. Op deze manier hoopt ze de kosten te beheersen en de kwaliteit te versterken.
Als reactie op het kwaliteits-issue dat Linthorst aanhaalt, noemt ze de motivatie van de zorgverzekeraars om hun kritische rol te blijven spelen cruciaal. “Door zorgverzekeraars beter te compenseren voor chronisch zieken en ouderen, wordt het voor hen interessanter om zich op deze groep te richten. De focus komt dan te liggen op de groep die de meeste zorg gebruikt. De groep die de komende jaren het sterkst zal groeien. De groep die echt afhankelijk is van goede zorg om zo lang mogelijk gezond en actief te blijven.”

Kortom, de minister blijft van mening dat de gezondheidszorg optimaal functioneert als kwaliteit loont. Zelfs de solidariteit wordt in haar ogen behouden. Betere zorg, gecombineerd met kostenbesparing kent 1 grote winnaar, zo besluit ze, de patiënt…
 

Heikel punt
Voor Ger Jager blijft de vrije artsenkeuze en de rol en macht van de zorgverzekeraars een heikel punt.
Hij vindt het principieel onjuist dat de zorgverzekeraar bepaalt naar welke zorgaanbieder de patiënt gaat. De relatie arts-patiënt moet altijd het uitgangspunt zijn en blijven als het gaat om goede zorg. “Laat de zorgverzekeraar vooral de rekeningen betalen en controleren.”
“Overstappen naar een andere zorgverzekeraar? Kiezen voor een restitutiepolis met vrije artsenkeuze? Je kunt maar een paar weken per jaar overstappen. Terwijl je het hele jaar ziek kunt worden.” Ook heeft hij van begin af aan zijn twijfels hoe de minister de genoemde 1 miljard gaat bezuinigen.

Zorgmakelaar Ger Jager: “eigenlijk is het allemaal een beetje gebakken lucht”

Toevalligerwijs vroeg ook de Tweede Kamer op 11 februari jl. om een toelichting en financiële onderbouwing. Hun gewenste datum, vóór 1 april, was volgens de minister niet haalbaar. En toen was het opeens stil. Stilte voor de storm? Eerst de verkiezingen afwachten?

 

Gebakken lucht
De minister, haar partij, de zorgverzekeraars, allemaal leden ze imagoschade. “Met het oog op de naderende verkiezingen was het zaak de heikele punten zo snel mogelijk weg te masseren,” vertelt Jager. “Zo heel veel is er ook niet veranderd in het aangepaste wetsvoorstel.”
Jager noemt drie belangrijke punten.
Het eigen risico zou omlaag kunnen. Maar volgens Jager is dit technisch onhaalbaar. “Als de premie omlaag zou gaan doordat niet iedereen zijn eigen risico verbruikt, krijg je grote prijsverschillen in de premies. Zelfs de verzekeraars zelf zeggen dat dit markttechnisch niet mogelijk is.
Een tweede punt is kwaliteit. Dit is natuurlijk makkelijk scoren, want niemand is tegen meer of betere kwaliteit. Het gaat er echter om hoe je dit in praktijk inzet. Verzekeraars hebben hier in ieder geval geen verstand van!
Een derde punt dat Jager noemt is het Macro Beheers Instrument. Als het Budgettair Kader Zorg (BKZ) wordt overschreden, zou een gecontracteerde zorgpartij een lagere boete krijgen dan een niet-gecontracteerde. Grote onzin natuurlijk. Wie zegt dat een zorgaanbieder zonder contract geen kwaliteit levert? Dit gaat helemaal niet om kwaliteit. Achmea contracteert bijvoorbeeld al niet onder de 150 duizend euro… Kortom, eigenlijk is het allemaal een beetje gebakken lucht.”

Wat Jager verder vertelt is dat er op de zorginkoopmarkt eigenlijk helemaal geen concurrentie is bij de verzekeraars. “Het is vrijwel onmogelijk om als je als nieuwe zorgverzekeraar tussen de grote vier te nestelen. De macht van de zorgverzekeraars is nu veel te groot! Zij letten vooral op de beheersing van de kosten. Ze lopen vrijwel geen risico. Het risico dat ze zouden moeten lopen wordt bij de ziekenhuizen neergelegd. Die fungeren feitelijk als verzekering van de verzekeraars. We moeten af van de vaste aanneemsommen die de verzekeraars met de ziekenhuizen hebben afgesproken.
In een bepaald gebied waar bijvoorbeeld maar 1 ziekenhuis is, heb je nu geen concurrentie. Maar waarom kun je bepaalde specialistische zorg niet onderbrengen bij kleinere zorginstanties?  Heel veel zorg zou best in kleine praktijken kunnen waar de aandacht voor de patiënt nog groot is.”
Deze week zal de aandacht vooral uitgaan naar de verkiezingen. Maar daarna zullen de discussies ongetwijfeld weer losbarsten.