29 juli 2015 | Tekst: Sanne van der Poel | Beeld: Wim van IJzendoorn |  www.movemens.nl

 

"Het stuitje, maar vooral ook de patiënt met pijn aan het stuitje verdient meer aandacht". Vanuit deze gedachte hebben orthopedisch manueeltherapeuten Cecile Rost, Meine Veldman en Roel Stupers hun handen ineen geslagen. Zij zetten zich vanuit eigen expertise in voor patiënten met chronische coccygodynie. 

 

Chronische coccygodynie is een aandoening met pijn in de regio van het stuit-of staartbeentje die langer dan twee maanden duurt. Het is een aandoening die tot aanzienlijke pijn en functioneringsproblemen kan leiden. Een bevalling, een val op het stuitje of een chronisch repetitief trauma zijn de meest voorkomende oorzaken van coccygodynie.

Klachten uiten zich met name in pijnprovocatie bij (langdurig) zitten of opkomen uit zit. De diagnose wordt gesteld middels de anamnese waaruit deze klachten blijken en het opwekken van de pijn bij palpatie of mobilisatie van de coccyx.

 

Onvoldoende aandacht voor het stuitje

"Het stuitje is een vergeten botstuk", aldus Meine Veldman. "In mijn opleidingen heb ik er nauwelijks iets over geleerd. Dit geldt niet alleen bij therapeuten maar ook bij huisartsen, orthopeden en pijnpoli's". Volgens Cecile Rost benoemen mensen met stuitklachten hun pijn  vaak niet. De pijn is niet zichtbaar waardoor de pijn niet altijd door anderen serieus wordt genomen. Maar bijvoorbeeld ook door schaamte of angst voor inwendig onderzoek of behandeling. Roel Stupers geeft aan dat de patiëntengroep daarom waarschijnlijk veel groter is dan wordt vermoed. "Hopelijk kunnen we er aan bijdragen dat mensen voor hun stuitpijn gaan uitkomen. We hopen veel meer aandacht te kunnen gaan geven aan het stuitje".

 

‘Mensen met stuitklachten benoemen hun pijn vaak niet. De pijn is namelijk niet zichtbaar, maar ook door schaamte of angst voor inwendig onderzoek of behandeling

 

 

 

Het interventieprotocol als basis voor behandeling

Met elkaar hebben Roel, Cecile en Meine een behandelprotocol voor chronische coccygodynie ontwikkeld. Het protocol bestaat uit een externe manuele os coccyxcorrectie (EMCC), een coccyxstabilisatieoefening, zitinstructies en de 'bridgingexercise'. Cecile: "De kracht van het protocol zit hem in de verschillende technieken die we combineren: manipulatie, oefentherapie, adviezen en huiswerkoefeningen".

 

De manipulatie techniek EMCC van Meine is een essentieel onderdeel van het protocol. Door de manipulatietechniek van Mark Bloemberg, manueel visceraal therapeut, te modificeren heeft de manipulatie een duidelijk construct gekregen waarbij het stuitje via de wervelkolom wordt beïnvloed. Doordat er extern wordt gemanipuleerd is de techniek klinisch zeer goed toepasbaar en voor de patiënt vrij comfortabel. In tegenstelling tot de meeste andere manipulaties waarbij intrarectaal wordt behandeld. "Dit geeft meestal een grote opluchting bij de patiënt. De drempel om de stuit te laten behandelen zal hierdoor kleiner worden", aldus Meine.

 

Roel legt uit dat mensen met langdurige stuitklachten gewend zijn om de stuit heel erg te ontzien. "Vaak merken ze dat zelf niet eens en zitten ze erg vast in dat bewegingspatroon. Het bewust worden daarvan en het daarna veranderen is belangrijk". Binnen de behandeling sturen ze dus ook altijd aan op gedragsverandering in houding, postuur en bewegingsdynamiek. "En dat kan ook weer omdat er minder irritatie ontstaat na bijvoorbeeld de manipulatie techniek". Cecile vult aan: "een stuitklacht is vaak niet alleen een stuitklacht en werkt door in de keten naar bijvoorbeeld de lage rug of nek. Als iemand altijd scheef op één bil zit omdat hij pijn heeft aan zijn stuit ga hij vervolgens ergens anders klachten krijgen zoals aan de rug of nek. De oorzaak van nekklachten kan dus best aan de stuit liggen. Het is belangrijk dat therapeuten leren het stuitje mee te nemen in hun onderzoek en beredenatie bij het oplossen van andere klachten".

 

Het protocol krijgt wetenschappelijk draagvlak

Zelf ondervonden Cecile en Meine dat de interventie vaak heel goed werkte bij patiënten met chronische coccygodynie. Dit gaf hen aanleiding om de methode landelijk veel meer bekendheid te gaan geven.

 

Als student binnen hun cursus raakte Roel geënthousiasmeerd om mee te werken. Met zijn recent uitgevoerde onderzoek, 'effect van manuele externe os coccygis correctie en oefentherapie bij chronische coccygodynie ', heeft Roel een belangrijke eerste stap gezet. Uit het onderzoek blijkt dat de geprotocolleerde interventie bij meer dan 50% van de patiënten effectief is in het verbeteren van pijn, functioneren en ervaren herstel. Door de werking van het protocol wetenschappelijk aan te tonen heeft hij het draagvlak van deze behandeltechniek uit kunnen breiden. Roel: "Ik hoop dat mijn onderzoek de start is van meer onderbouwing van wat wij met elkaar doen met betrekking tot stuitpijn". Ook verwachten Cecile, Meine en Roel met de resultaten van dit onderzoek de belangstelling vanuit de beroepsvereniging te vergroten om ook accreditatie te krijgen voor de scholing zodat deze methode breed uitgedragen kan worden.

 

Multidisciplinaire ontwikkeling

Meine Veldman verwacht in de toekomst door gesprekken met collega’s als Mark Bloemberg, manueel-visceraaltherapeut, Sytske Lohof- Venema en Marijke Sliekers, beide bekkentherapeuten, nog verder te komen in het zoeken naar de beste aanpak bij stuitklachten. 

"De kracht van de multidisciplinaire ontwikkeling zit hem in de samenwerking van de verschillende disciplines . Ieder kijkt vanuit zijn eigen vakgebied, expertise en visie en vult elkaar prachtig aan", legt Cecile enthousiast uit. Het streven is om steeds meer multidisciplinair te gaan werken. "Ons doel is om zoveel mogelijk patiënten met stuitpijn beter te maken", zegt Roel. "Uit mijn onderzoek blijkt ongeveer de helft van de patiëntengroep goed te reageren op het huidige protocol. Maar wat heeft de patiënt waarbij de methode niet hielp dan nodig? Hoe kunnen we voor die hele brede stuitgroep een zo goed mogelijke behandeling realiseren? Daar moeten we over gaan brainstormen. Hier zit waarschijnlijk een meer multidisciplinaire insteek aan vast". Cecile: "Binnen de multidisciplinaire samenwerking kunnen verschillende technieken uitgewisseld worden. Vervolgens bezien we welke techniek bij welke patiënt het meeste effect heeft. We verwijzen naar elkaar en leren zo van het proces waarbij we ons protocol kunnen aanvullen en verbeteren.

 

Samenwerking met de anesthesioloog

De samenwerking met de therapeuten is wat Meine betreft nog niet multidisciplinair genoeg. Hij heeft heel goede ervaringen met het samenwerken met twee anesthesiologen: Dr. van Egeraat uit het Antonius Ziekenhuis in Nieuwegein en Dr. Lo werkend in het Diakonessenhuis met locaties in Utrecht, Zeist, Doorn.

Meine legt uit dat er uit Röntgen of MRI vaak blijkt dat in het stuitje bepaalde segmenten in dispositie staan. Als blijkt dat zijn manipulatie niet voldoende werkt, werkt hij nauw samen met de pijnpoli's. Meine: "Na een intake bij de anesthesioloog komt de patiënt bij mij voor de behandeling. Ik geef de patiënt een brief mee voor de anesthesioloog met de uitleg waar de injectie moet worden geplaatst. Vaak geeft dan één injectie al voldoende pijnverlichting. Vervolgens gaat de patiënt naar een bekkentherapeut in eigen omgeving die met ons protocol werkt. Deze samenwerking gaat heel erg goed; we krijgen veel positieve reacties van patiënten". Het zou mooi zijn wanneer deze samenwerking als voorbeeld kan dienen voor meer betrokkenheid van pijnpoli’s bij deze problematiek”.

 

 

‘Als blijkt dat zijn manipulatie niet voldoende werkt, werkt hij nauw samen met de pijnpoli's’

 

Eerst conservatief

"Helaas is de weg van de patiënt met coccygodynie nu nog vaak via de huisarts direct naar de specialist in de tweedelijn" zegt Roel. "Als er al een conservatieve behandeling wordt ingezet,bestaat deze vaak alleen uit medicatie en een stuit ontlastend advies vanuit de huisarts. Een huisarts zal nog niet snel de patiënt doorverwijzen naar een therapeut. Als we ons blijven  ontwikkelen hopen we dat we zoveel kennis in huis hebben dat we huisartsen nog meer kunnen overtuigen van ons protocol. We hopen dat huisartsen hun verwijsbeleid aanpassen en de patiënt in eerste instantie conservatief laten behandelen door therapeuten die werken met het protocol. Als blijkt dat de behandeling in de eerste lijn toch niet werkt is de therapeut de aangewezen persoon om te kunnen adviseren in de vervolgstappen. De therapeut kan dan een goede begeleiding naar de tweedelijn bieden. Te snel opereren met kans op serieuze complicaties als een rectum prolapsus of rectale laesie kan hiermee voorkomen worden."

 

Behalve huisartsen zouden ook veel meer therapeuten kennis moeten krijgen voor wat betreft de mogelijkheden die er nu zijn om stuitproblematiek te behandelen. Niet alleen manueel therapeuten of bekkentherapeuten maar bijvoorbeeld ook oefentherapeuten en osteopaten kunnen met het protocol werken.

 

Het streven is om tot één consensus te komen waarbij alle therapeuten die patiënten hebben met stuitproblemen, middels bijscholing deze doelgroep kunnen behandelen of gericht kunnen doorverwijzen.

 

Protocol blijvend in ontwikkeling

Cecile: "We kunnen nu heel makkelijk stuitpijn verminderen, iets wat we vroeger niet konden. Nu is het van belang om nieuwe methodes uit te gaan proberen en te beoordelen.

Op langere termijn zullen er dan onderzoeksresultaten komen naar de effecten van de verschillende methodes om vervolgens het protocol steeds verder te kunnen verbeteren.

Het protocol blijft dus in ontwikkeling waarbij er een steeds duidelijkere visie zal komen."

Om dit te kunnen bereiken hoopt ze op een steeds grotere en betere samenwerking binnen de eerste en tweedelijnszorg.