28 april 2015 | Tekst: Martijn Plantinga en Inge van de Weem | Beeld: Zorginstituut Nederland, Marissa Delbressine, Marvin van der Zwart www.movemens.nl
 

Met teams die worden samengesteld op basis van de zorgvraag, denkt de Commissie Innovatie Zorgberoepen & Opleidingen een omslag in de zorg te kunnen realiseren. De burger heeft daarin de regie en als hij daartoe niet in staat is, neemt een generalistische teamregisseur deze taak waar. Het staat in het advies ‘Naar nieuwe zorg en zorgberoepen: de contouren’ dat de commissie aan de minister van VWS heeft uitgebracht.
 

Een omslag in de zorg is noodzakelijk: niet de ziekte of aandoening, maar het functioneren, de veerkracht en de eigen regie van de burger moeten centraal komen te staan. Niet het bestaande aanbod aan zorg, beroepen en opleidingen is het uitgangspunt, maar de toekomstige vraag naar zorg. Daarbij moeten zorgverleners zich richten op wat moet, niet op wat kan. Zo worden de contouren van de nieuwe zorg geschetst. De commissie, onder leiding van Marian Kaljouw, heeft zich gericht op het jaar 2030 en de vraag gesteld welke zorg er dan nodig is op basis van lokale en regionale demografische ontwikkelingen. Katja van Vliet (Zorginstituut Nederland) is medeauteur van het adviesrapport, en licht toe: “Het jaar 2030 lijkt ver weg, maar de zorgprofessional van de toekomst, zit nu al in de schoolbanken. We kijken heel bewust naar wat de burgers nodig hebben om in het dagelijks leven goed te functioneren.”


De burger centraal

De commissie presenteert geen beroepenstructuur, maar adviseert een dynamisch continuüm van bekwaamheden die gericht zijn op de zorgvraag. Dit betekent continue aanpassing en afstemming en vergt veel meer flexibiliteit dan het huidige systeem. De toekomst vraagt om andere zorg en dus om andere zorgprofessionals. Burgers moeten betrokken worden bij de discussie. In dit advies staat het functioneren van de burger centraal. Niet alleen de kwaal of de aandoening maar de beperking die dit met zich meebrengt is belangrijk. De meeste mensen ervaren helemaal geen beperkingen en zijn prima in staat hun eigen aandoening(en) te regisseren. Ondersteunende technologie gaat hierbij een steeds grotere en belangrijkere rol spelen. De zorgprofessional wordt straks meer een generalist. Van Vliet: “Een paar bekwaamheden zijn niet meer genoeg. Om aan de toekomstige vraag te voldoen moet er meer aandacht komen voor de persoon en zijn leefomgeving. Dat kan bijvoorbeeld ook betekenen dat je als zorgaanbieder een woningbouwvereniging moet inschakelen. Dit wil niet zeggen dat we alleen maar generalisten willen of dat je straks ‘alles’ zelf moet kunnen. Er zal meer in teams, multidisciplinair, gewerkt moeten worden, waarbij de regie bij de burger zelf ligt. Zo kan de zorg meer op maat worden aangeboden. Door het resultaat voorop te stellen, wordt de kwaliteit van de zorg vanzelf beter. Hierbij kijken we niet naar de ziekte zelf, maar naar het functioneren. Wat is ervoor nodig om met één of meerdere aandoeningen toch goed te functioneren? Als alleen dat gebeurt wat echt nodig is, kunnen de kosten wellicht ook nog omlaag.” De commissie heeft de afgelopen drie jaar met meer dan 1000 betrokkenen en 7 deskundigen gesproken. Er zijn vele denktanks, experts en focusgroepen geraadpleegd. Er is op meer dan 100 bijeenkomsten en congressen gepresenteerd.


ABCD-model

De commissie introduceert het ‘ABCDmodel’ met een integrale en dynamische benadering van de Nederlandse gezondheidszorg, het professioneel handelen dat hierbij gewenst is en de context die hierbij relevant is. Het advies over de hierop afgestemde opleidingen volgt aan het eind van dit jaar. Er zijn vier zorgdomeinen: Voorzorg (A), Gemeenschapszorg (B), Laagcomplexe tot complexe zorg (C) en Hoogcomplexe zorg (D).


Voorzorg

Voorzorg gaat over de hele Nederlandse bevolking en richt zich op het bevorderen van gezond leven. Voorzorg is een maatschappelijke aangelegenheid waarbij veel domeinen betrokken zijn, waaronder de gezondheidszorg. Dat kan alleen met een integrale aanpak met aandacht voor gezondheidsvaardigheden in het onderwijs, het werk, de buurt en de zorg. Voorzorg richt zich op het ontwikkelen van veerkracht en op gezondheidsrisico’s door gezondheidsbevordering, gezondheidsbescherming en ziektepreventie, individueel dan wel collectief.


Gemeenschapszorg

Als er zorg nodig is, wil iedereen het zoveel mogelijk zelf, samen en in de buurt regelen. Daarbij zijn veel voorzieningen zoals de woningbouw betrokken. Technologie speelt daarbij een grote rol. Er wordt veel gebruik gemaakt van digitale informatie. Een ‘foto van de buurt’ die regelmatig wordt geactualiseerd, laat zien wat er nodig is in die buurt. Professionele ondersteuning of behandeling is beschikbaar als het nodig is. Er is één goed bereikbaar en toegankelijk aanspreekpunt en een professioneel vangnet.


Laagcomplexe tot complexe zorg

Deze basiszorg en gespecialiseerde zorg, zowel voor acute als planbare zorg, heeft een hoge mate van voorspelbaarheid van de benodigde inzet en van het beloop. Beoordeling en toeleiding gaan aan de behandeling vooraf. Functioneren is het uitgangspunt. Steeds dient gekeken te worden naar wat nodig is en niet naar wat kan. Ook hier speelt technologie een grote rol, niet alleen bij behandeling, maar ook bij communicatie en informatie.


Hoogcomplexe zorg

Dit gaat om de zeer complexe behandeling met een lage mate van voorspelbaarheid van de benodigde kwantitatieve en kwalitatieve inzet en van het beloop, en waarbij interventies continu worden bijgesteld op grond van diagnostiek en observatie, en grote gezondheidsrisico’s in het geding zijn. Dit uitgangspunt heeft concentratie van hoogcomplexe zorg tot gevolg. Ook hier blijft het uitgangspunt: ‘functioneren’.


Burgerprofielen en clusters

 Op basis van de belangrijkste trends uit de prognoses van de zorgvraag 2030 heeft de commissie 23 burgerprofielen geformuleerd. Deze zijn verdeeld over de zorggebieden ABCD en vervolgens 6 clusters. Daaruit blijkt dat in 2030 een groot deel van de mensen meerdere problemen en/of aandoeningen heeft en zich in meerdere zorggebieden beweegt. Om de goede zorg te kunnen verlenen introduceert de commissie zorgarrangementen die worden uitgevoerd door multidisciplinair samengestelde en samenwerkende teams. De burger maakt deel uit van het team en voert, indien mogelijk, zelf de regie. Wanneer de burger hier niet toe in staat is, ondersteunt een teamregisseur. De teams worden samengesteld op basis van de zorgvraag en kunnen dus wisselen van samenstelling en/of locatie. De meeste zorgprofessionals zijn generalistisch en bewegen zich in A, B, C en D. Een kleinere groep zorgprofessionals richt zich primair op complexe zorg in D.


Generalistische bekwaamheden

Alle zorgprofessionals handelen vanuit de vraag ‘Wat is nodig om het functioneren te herstellen, respectievelijk te bevorderen?’ Niet de aandoening of de kwaal staat centraal, maar de beperking in het functioneren die dit tot gevolg heeft. Behandeling is dus gericht op het herstel van functioneren of het voorkomen van erger. Dit betekent ook “niet behandelen als dit niet bijdraagt tot het functioneren”. Belangrijk voor alle professionals is dat ze kunnen de-escaleren: professionele zorg is altijd gericht op het zelfstandig, of zo zelfstandig mogelijk functioneren van burgers in de eigen leefomgeving. Na behandeling, ingreep of tijdelijk overname van functioneren is de zorg gericht op terugkeer naar huis. Een derde generalistische bekwaamheid is het gebruik en de toepassing van technologie. Hier gaat het over e-/ m-health, technologie thuis (domotica) en robotica.


Meer oplossingen in de context

Iedere zorgprofessional beschikt voorts over de volgende bekwaamheden: netwerkbekwaamheden, technologische bekwaamheden en maatschappelijke bekwaamheden en kennis van de context waarin functioneringsproblemen zich voordoen. Vooral in de context zijn oplossingen te vinden die nu niet of nauwelijks worden ingezet, zoals in onderwijs, woningbouw, veiligheid, sportvoorzieningen en infrastructuur. Daarnaast beschikken de teams over bekwaamheden die nodig zijn voor het verlenen van zorg aan mensen met bijvoorbeeld chronische aandoeningen, multimorbiditeit, functioneringsproblemen, psychische aandoeningen.


Einde aan gefragmenteerde aanbod

 De toekomst van de professionele zorg is gelegen in een dynamisch continuüm van bekwaamheden dat gericht is op de zorgvraag en bijdraagt aan het functioneren van burgers. Bij A en B zijn de teams gemengd met deskundigheid in sociale zekerheid, onderwijs, wonen en veiligheid, in C en D zijn de teams puur op zorg gericht. Door uit te gaan van de vraag en hierop afgestemde zorgarrangementen beoogt de commissie een einde te maken aan het huidige gefragmenteerde aanbod. Hiervoor is een nieuwe manier van werken en zijn andere bekwaamheden nodig.


Het jaar 2030 lijkt ver weg, maar de zorgprofessional van de toekomst, zit nu al in de schoolbanken


Complimenten en kanttekeningen

Het rapport is in de zorgwereld over de hele linie behoorlijk positief ontvangen. Zo noemt voorzitter Rutger Jan van der Gaag van artsenfederatie KNMG het een ‘revolutionair vertrekpunt voor discussie’. Pauline Meurs (hoogleraar bestuur van de gezondheidszorg aan de Erasmus Universiteit Rotterdam en directeur van het door haar opgerichte Erasmus Centrum voor Zorgbestuur) is deels positief. Ze noemt vooral het centraal stellen van de zorgvraag en het redeneren vanuit de zorgbehoefte in 2030 als compliment. Tevens is ze positief over de epidemiologische benadering en het feit dat het advies ‘leeft’ onder de betrokkenen. Maar het is niet alleen lof wat ze heeft. “In dit advies wordt het perspectief op gezondheid verengd tot ‘functioneren’. Door het ‘Functioneren’ – een niet nader omschreven begrip – centraal te stellen, wordt dit als maat voor alle gebieden van ons dagelijks leven ingezet. In het advies is het leven zelf onderwerp geworden van zorgbeleid. ‘Gewoon je ding doen’, lekker leven is opeens voorzorg geworden. Ongewild leidt deze benadering van de commissie tot een medicalisering van het dagelijks leven. En dat kan natuurlijk niet de bedoeling zijn!” Daarbij vindt zij het genoemde ABCD-model meer een organisatiemodel en niet een visie op zorg. De toegankelijkheid van zorg baart haar zorgen: “De zorggebieden C en D zijn toegankelijk voor iedereen stelt de commissie, maar niet zonder meer. Hiermee wordt bedoeld dat mensen problemen die ze zelf of in hun netwerk kunnen oplossen dat ook doen. De professionele gezondheidszorg is bedoeld voor functioneringsproblemen die mensen niet zelf kunnen oplossen. Wordt hier de toegang op zorg toch van een opstap voorzien? Maar wie bepaalt of je zelf voldoende hebt gedaan? Vooral als het begrip functioneren zo onbepaald is? De commissie zegt hier niets over.” Over de generalistische bekwaamheden van de ‘nieuwe zorgprofessional’ zegt Meurs: “De vraag die beantwoord moet worden is hoe met behoud van kwaliteit een goede mix van verschillende professionals gerealiseerd kan worden. Over de voorwaarden voor een goede mix zegt de commissie niets. Evenmin geeft de commissie aan wat zij verstaat onder kwaliteit van zorg. Wanneer is een behandeling of begeleiding goed? Strikte eisen aan kwaliteit van zorg vormen de basis voor de beroepenstructuur en ook voor een opleidingscontinuüm.”


Door het resultaat voorop te stellen, wordt de kwaliteit van de zorg vanzelf beter


Meurs heeft wel enkele adviezen voor de commissie

1. Ga terug naar de bron, de definitie van gezondheid van Huber in haar veelzijdige dimensies en neem afscheid van het begrip functioneren. 2. Neem afscheid van het ABCD-model en ga verder met de operationalisering van het werken in multidisciplinaire teams met verschillende disciplines en verantwoordelijkheidsdomeinen. 3. Verlaat de impliciete en soms expliciete keuze voor generalisten boven specialisten. Beiden zijn nodig en zijn elkaars voorwaarde. Kies op basis van kwaliteitscriteria voor een mix van specialisten en generalisten. Eén ding is zeker. Het nieuwe advies is alles behalve geruisloos ontvangen. Het is duidelijk dat de nieuwe kijk op de zorgvraag in 2030 veel partijen bezighoudt. Pauline Meurs: ”Het ‘leeft’ onder de betrokkenen…” Continuüm van bekwaamheden voor de gezondheidszorg Bevorderen van functioneren, participeren, veerkracht, gezondheid, De-escaleren, Technologische bekwaamheden, Netwerkbekwaamheden, Maatschappelijke bekwaamheden, Contextbekwaamheden.